Rozpoznanie oraz terapia stosowana w niepłodności

242

Rozpoznanie w kierunku niepłodności można rozpocząć w chwili, kiedy po roku starań o ciążę, nie ma żadnych efektów. Jednakże krótszy czas oczekiwania na rozpoczęcie jakichkolwiek działań, jest możliwy jeśli:

Zalecenia do rozpoczęcia diagnostyki

• Kobieta ma więcej niż 35 lat
• Występują zaburzenia krwawienia oligo-/amenorrhea
• Zdiagnozowane zostały zmiany patologiczne macicy, jajowodów, bądź też endometrioza
• Przyczyną jest czynnik męski

Cel badania

• Zdiagnozowanie przyczyny braku możliwości zajścia w ciążę
• Oszacowanie jakie są możliwości na zajście w ciążę naturalnie
• Określenie planu terapii

Podczas diagnozowania niepłodności, należy zawsze brać pod uwagę czynnik zarówno żeński jak i męski. Ponadto przyczyn niepłodności może być kilka. Podczas diagnostyki zaleca się:

• Przeanalizować czynniki wpływające na pomyślne zajście w ciążę, czyli: wiek kobiety, historię płodności, czas starania się o dziecko, częstotliwość zbliżeń, choroby towarzyszące, przyzwyczajenia żywieniowe oraz wszelkie używki
• Oszacować możliwości rozrodcze obydwu partnerów, tj. produkcja prawidłowych komórek rozrodczych męskich oraz żeńskich
• Określenie możliwości rozrodczych partnerów (określenie prawdopodobieństwa zajścia w ciążę biorąc pod uwagę cykl miesięczny kobiety)

Działania diagnozujące powinny dać odpowiedź na pytania, czy:

• Występuje drożność jajowodów?
• Występuje prawidłowa czynność jajników, jak duża jest rezerwa jajników oraz czy występuje owulacja podczas cykli?
• Nasienie jest zdrowe i gwarantuje zapłodnienie
• Macica ma prawidłową budowę
• Nieprawidłowości powodujące niepłodność nie będą skutkować trwałymi zmianami u płodu
• Istnieje możliwość samoistnego zajścia w ciążę, bądź też zajścia w ciążę po przejściu terapii

Warto zaznaczyć, że:

• Jedynie niektóre z badań są w stanie zdiagnozować powód niemożności zajścia w ciążę oraz dać szansę na zajście w ciążę samoistną
• Podjęcie leczenia przyczyny niepłodności udaje się jedynie w niewielkiej grupie leczonych
• Pośród licznych sposobów leczenie niepłodności, jedynie kilka podwyższa procent ciąż, powyżej tych, które wystąpiły bez podjęcia terapii w określonej grupie leczonych. Chodzi tu o leczenie zmian anatomicznych poprzez działania operacyjne, pobudzenie jajeczkowania, zapłodnienie wewnątrzmaciczne, zapłodnienie zewnętrzne.

Diagnostykę pod względem wartości badań można podzielić na:

• Badania, których wyniki korespondują z prawdopodobieństwem zajścia w ciążę
• Badania, które nie harmonizują bezpośrednio z prawdopodobieństwem zajścia w ciąże
• Badania, które wydają się nie synchronizować z prawdopodobieństwem zajścia w ciąże

Sposoby diagnostyki

Wywiad

Pozwalana określenie przyczyn oraz ukierunkowuje prowadzenie działań diagnostycznych. Praktyczne części wywiadu diagnostycznego:

• Wiek leczonego
• Okres trwania niepłodności
• Wiek pierwszej menstruacji
• Czas trwania cyklu, symptomy owulacji
• Bolesne menstruacje
• Rozpoznanie położnicze
• Rozpoznanie schorzeń wrodzonych wśród członków rodziny
• Ilość partnerów seksualnych
• Wystąpienie zapalenia przydatków, jąder, przebycie groźnych chorób ogólnoustrojowych, chorób wenerycznych
• Uzależnienia, używki

Informacje zdobyte podczas wywiadu dotyczące: wieku pacjenta, okresu trwania związku, głównego powodu niepłodności, wszelkich przebytych operacji jamy brzusznej, są w stanie określić prawdopodobieństwo samoistnego zajścia w ciążę, a w przeciwnym razie wysłać na terapię.

Badania fizykalne

Na badanie fizykalne kobiet powinno składać się:

• Określenie wagi
• Zbadanie, czy nie występuje niedoczynność tarczycy
• Określenie, czy nie występują symptomy hiperandrogenizmu
• Określenie wielkości i umiejscowienia macicy
• Wykrycie guzów, wszelkich narośli przydatków oraz zatoki Douglasa

Badanie funkcjonowania jajnika

Kobieta, której cykle są regularne i wynoszą od 21 do 35 dni, prawdopodobnie jej cykle są także regularne. Świadczyć o tym mogą:

• wodnisty, dosyć obfity śluz pochodzenia szyjkowego w okolicach 14-16 dnia przed okresem
• bóle w podbrzuszu w okolicach 14-16 dnia przed okresem
• krzywa dwufazowa będąca zapisem głównej temperatury ciała

Więcej informacji można otrzymać poprzez: badanie USG, dzięki któremu można potwierdzić istnienie w jajniku powiększającego się pęcherzyka o wielkości 16-22 mm w czasie owulacji, określenie nasycenia estradiolu w czasie owulacji (150-300 pg/ml), określenie zawartości progesteronu w surowicy na tydzień przed wystąpieniem okresu (większa niż 10 ng/ml).

Jednakże ESHRE ze wszystkich badań hormonalnych, uznaje jedynie badanie stężenia progesteronu w środkowej fazie lutealnej, jako badanie wiarygodnie określające, czy w organiźmie kobiety zachodzi owulacja.

Wszelkie pozostałe badania, jak np.: określanie szczytu LH, badanie śluzu pochodzenia szyjkowego, mierzenie temperatury ciała, nie są wystarczająco precyzyjne, aby stwierdzić owulacyjność cyklu.

Dlatego też, diagnostyka szpitalna, za wiarygodne określenie owulacyjności cyklu, przyjmuje jedynie określenie nasycenia progesteronu w środkowej fazie lutealnej. Pozostałych badań nie rekomenduje się.

Zakłócenia jajeczkowania są głównym powodem niepłodności u około 15% leczonych par. Medyczne symptomy, to przede wszystkim nieregularność okresu (oligo-/amenorrhea, krwawienia czynnościowe, polimenorrhea). Często, głównym powodem nieprawidłowych krwawień może być choroba tarczycy, otyłość, zbyt duży spadek wagi, zbyt duży wysiłek fizyczny będący następstwem sportu, zespół policystycznych jajników, nieprawidłowość funkcjonowania układu podwzgórzowo- przysadowego, hiperprolaktynemia. U kobiet niemiesiączkujących, określenie PRL oraz określenie wysokiego nasycenia, daje możliwość rozpoznania hiperprolaktynemii, zaś zbadanie poprzez rezonans magnetyczny pozwala na określenie przyczyny.

Dla pacjentek z regularnym rytmem miesiączek, kluczowe jest określenie rezerwy jajnikowej poprzez określenie FSH w trzecim dniu cyklu. Wynik większy niż 10 mlU/ml sygnalizuje mniejszą rezerwę jajnikową i dość wysokie prawdopodobieństwo niskiej reakcji na stymulację. Wynik wyższy niż 20 mlU/ml oznacza zrezygnowanie ze stymulacji jajeczkowania. Rezerwę jajnikową można również zbadać poprzez oznaczenia AMH oraz inhibiny B, jednakże nie istnieją dowody sugerujące o przewadze tych badań, nad określeniem ilości pęcherzyków astralnych, a także określeniem stężenia FSH.

Jest zbyt mało dowodów, które wskazywałyby na istotność określania rezerwy jajnikowej na etapie diagnostyki niepłodności.

Badanie USG jajnika

Badanie USG jajnika pozwala na określenie struktury jajnika, ilości pęcherzyków astralnych o wielkości 2-6 mm, a także jego wzrostu u kobiet z zakłóceniami w owulacji, bądź też kobiet zaliczających się go grupy, które leczone będą sposobami rozrodu wspieranymi klinicznie.

Badanie endoskopowe

Do badań, które oceniają anatomię układu rodnego kobiety zalicza się: ultrasonografię, histerosalpingografia, laparoskopię oraz histeroskopię.

Dzięki HSG można określić drożność jajowodów, bądź też sugerować występowanie zrostów okołojajowodowych. Za pomocą HSG można również sprecyzować kształt jamy macicy i stwierdzić, czy zachodzą w niej patologie, takie jak: przegroda, czy też mięśniaki.

Jeśli wynik nie mieści się w normie i wskazuje na zmiany jajowodów, wykorzystuje się badanie laparoskopowe wraz z zaaplikowaniem błękitu metylenowego, zaś przy wskazaniach na patologię wewnątrzmaciczne stosuje się badanie histeroskopowe.

Wysoko ceniona jest laparoskopia przy sprawdzaniu drożności jajowodów, jednakże:

• nie jest tania
• niesie za sobą ryzyko powikłań
• nie daje 100% pewności, że jajniki są niedrożne

Badania laparoskopowe powinny być przeprowadzane u kobiet, które otrzymały nieprawidłowy wynik histerosalpingografii, bądź też z badania szpitalnego

Nie jest natomiast zasadne wykonywanie histeroskopii u każdej kobiety u której zdiagnozowano niepłodność. Histeroskopia powinna być przeprowadzana u kobiet z symptomami klinicznymi, bądź też nieprawidłowościami zdiagnozowanymi podczas USG lub HSG.

Wedle rekomendacji nie powinno wykonywać się:

• trwających kilka miesięcy badań ultrasonograficznych i biochemicznych służących zdiagnozowaniu niewielkich odchyleń w owulacji, zespołu LUF
• określać się czasu owulacji
• testu PC po współżyciu
• określać stężenia prolaktyny u pacjentek, które mają regularny okres
• testu z użyciem metoklopramidu
• określenia dobowych cykli prolaktyny
• biopsji endometrium oraz histologicznego określania endometrium
• diagnostyki immunologicznej

Przeprowadzanie tego typu badań, nie ma poparcia klinicznego, może jedynie wprowadzić w błąd.

Wnioski

Badanie niepłodności, powinno być poparte racjonalnymi wnioskami, po to, aby otrzymane wyniki posłużyły do określenia przyczyny braku dotychczasowej ciąży oraz zbadania jakie jest prawdopodobieństwo zajścia w ciążę samoistną, a także wybrania najlepszych sposobów leczenia.

Wskazania dotyczące dokonania analizy płodności mężczyzny

U około 20% par, główny powód niepłodności leży po stronie mężczyzny, zaś u następnych 30-40% czynnik męski wraz z innymi symptomami powodują niepłodność. Jeżeli wynik badania nasienia odbiega od normy, wskazuje to na uczestniczenie partnera w patologii niepłodności partnerskiej, natomiast wynik prawidłowy wcale nie wyłącza go ze współudziału.

Niepłodność partnera może mieć wiele przyczyn. Jednak niektóre z nich po zdiagnozowaniu są do wyleczenia, inne zaś nie. Jeśli przyczyna jest nieokreślona, to mamy do czynienia z niepłodnością idiopatyczną.

Podstawowa ocena płodności partnera

Wprowadzająca analiza niepłodności mężczyzny obejmuje:

• badanie niepłodności
• pobranie dwóch próbek nasienia na przestrzeni miesiąca czasu
• analiza przedmiotowa

Ocena lekarska

Ma ona na celu wskazanie takich zachowań oraz składników ryzyka, które mogłyby mieć wpływ na płodność mężczyzny. Ocena powinna mieć na celu wskazanie danych dotyczących:

• stażu związku oraz regularność zbliżeń
• całego okresu niepłodnego, a także poprzedniej płodności partnera
• chorób, jakie mężczyzna przeszedł w dzieciństwie oraz analizy rozwojowej
• chorób, które mężczyzna przebył, a także teraźniejszych np. cukrzyca, przeprowadzonych operacji oraz odbytych terapii
• chorób, które mężczyzna nabył poprzez kontakt płciowy
• narażenie gonad na elementy toksyczne, np. ciepło

Nawet, jeśli udokumentowano wcześniejszą płodność, mężczyzna powinien poddać się analizie nasienia, z powodu braku możliwości wykluczenia pojawienia się nowych, bądź też wtórnych aspektów niepłodności. Mężczyzna z uprzednią niepłodnością, powinien być badany tak, jak mężczyzna, który nie posiada jeszcze dzieci (niepłodność pierwotna).

Analiza nasienia

Do diagnostyki fundamentalnej w badaniu płodności mężczyzny jest badanie spermy. Jego celem jest ocena teraźniejszego poziomu płodności oraz określenie przeszkód o podłożu seminologicznym, jeśli takie istnieją. Nasienie, które po analizie określa się jako dobre, zazwyczaj sporadycznie pozbawione jest aktywności rozrodczej. Analizy nasienia dokonuje się zawsze, jeśli para nie zachodzi w ciążę po roku starań. Badanie to powinno być wykonane w przeciągu roku, jeżeli:

• zaistniały przesłanki ryzyka męskiej niepłodności, takie jak: wnętrostwo występujące po obu stronach, przejście chorób zakaźnych skutkujące odczynem w jądrach, zabiegi przeprowadzane na jądrach oraz powrózkach nasiennych
• zaistniały przesłanki ryzyka ze strony partnerki, np. wiek powyżej 35 lat
• partnerzy pragną określić swoje możliwości rozwojowe, które pozwolą określić potencjał rozrodczy
• mężczyzna pragnie określić swój potencjał rozrodczy pomimo tego, że nie jest aktualnie w związku.
• Analiza nasienia stanowi fundament dla laboratoryjnego sposobu określenia płodności mężczyzny. Badanie to wykonywane jest na podstawie analizy seminologicznej określonej przez WHO. Przed pobraniem próbki, pacjent musi zostać poinformowany o:
• abstynencji seksualnej trwającej kilka dni
• nasienie pobierane jest poprzez masturbacje, bądź też jest wynikiem współżycia z wykorzystaniem określonego rodzaju prezerwatyw pozbawionych substancji szkodliwych
• nasienie do badania może być pobrane w domu, bądź laboratorium. W przypadku transportu, materiał powinien mieć zapewnioną odpowiednią temperaturę (pokojową lub 36,6 stopni Celsjusza) oraz powinien być poddany badaniu w czasie nie dłuższym niż godzina od momentu pobrania.

Dla ustandaryzowania analizy nasienia oraz zagwarantowania wymaganej jakości, laboratorium dokonujące analizy próbki, powinno dysponować odpowiednim programem spełniającym krajowe oraz międzynarodowe wytyczne.

Zgodnie z rekomendacjami WHO głównym badaniem pozwalającym określić męską płodność jest płodność jest analiza nasienia. Prawidłowe wyniki spermiogramu:

• ilość plemników większa lub równa 20 mln/ml nasienia
• aktywność większa lub równa 25% plemników poruszających się szybko, bądź 50% plemników poruszających się szybko oraz ruchem wolnym, ale postępującym

Biorąc pod uwagę badanie morfologiczne, powinno ono wykazać nie mniej iż 50% dobrych plemników, jeśli nasienie jest zdrowe.

Morfologia: powyżej 14% dobrych plemników (teraźniejsze wytyczne rekomendowane przez WHO dotyczące analizy pod kątem morfologii plemników, przypominają wytyczne Krugera, mówiące o niewielkiej ilości plemników prawidłowych, nawet w spermie płodnego mężczyzny. Wartość sugerowanych 14% dobrych plemników prawidłowej spermy nie została zatwierdzona. Tego typu kryteria stosowane są jedynie podczas diagnozowania pacjentów, mających nikłe szanse na zapłodnienie poprzez metodę IVF, bądź też większą szansę na zapłodnienie poprzez metodę ICSI. Wytyczne WHO z roku 1987 oraz 1992, traktujące morfologię w sposób bardziej liberalny, są wykorzystywane bardziej pod kątem standardowej analizy nasienia).

Objaśnienie wyników spermiogramu rodzi duże trudności. Pod uwagę należy wziąć fakt, że parametry przyjęte przez WHO, zostały zaakceptowane na podstawie odsetka jedynie 5% mężczyzn o potwierdzonej płodności, który to opiera się na wartościach mniejszych niż podane, zaś u 16% mężczyzn par bezdzietnych. Potwierdzone przypadki ojcostwa mężczyzn z nieprawidłową gametogenezą, są jednak dowodem na to, że pomimo bardzo niskich wartości spermiogramu, mężczyźni ci są płodni. Biorąc pod uwagę udogodnienia jakie niesie za sobą możliwość wspomagania rozrodu, azoospermia (ART) nie powinna być stwierdzana, do momentu, kiedy próbka nasienia nie będzie poddana zagęszczeniu poprzez wirowanie (3000 obrotów/15 min) oraz osad nasienia nie zostanie dokładnie zbadany.

Analiza przedmiotowa.

Analiza ta stanowi nieodłączny element dokonania oceny męskiej niepłodności. Podczas trwania badania należy zwrócić uwagę głównie na pozostałe cechy męskie, takie jak np. budowa ciała, owłosienie, sutki, a także dokonać oceny narządów płciowych, biorąc pod uwagę:

• analizę anatomiczną prącia wraz ze zlokalizowaniem cewki moczowe
• badanie palpacyjne jąder oraz zmierzenie ich wielkości
• istnienie oraz strukturę nasieniowodów wraz z najądrzami
• istnienie żylaków powrózka nasiennego

Wszelkie nieprawidłowości potwierdzone podczas badania, powinny być skonsultowane ze specjalistą medycyny rozrodczej, bądź też urologiem. 

Rekomendacje

Do dokonania oceny mężczyzny, powinni być kierowani partnerzy, którzy są w związkach, w których roczne staranie nie skutkuje ciążą. Badania wcześniejsze również mogą być prowadzone w przypadku podejrzenia wystąpienia elementu ryzyka po stronie męskiej lub żeńskiej, lub w przypadku chęci potwierdzenia przez mężczyznę potencjału rozrodczego. Analiza niepłodności po stronie męskiej powinna obejmować wywiad dotyczący rozrodu oraz dwa badania spermy wykonane w sposób prawidłowy. Do specjalisty mężczyzna powinien udać się w momencie kiedy, w analizie skriningowej występuje nieprawidłowy wywiad, bądź wynik nasienia jest zły. Badanie to powinno być wzbogacone o analizę przedmiotową ze zwróceniem szczególnej uwagi na budowę narządów rozrodczych. Dokonanie dalszej analizy mężczyzny powinno być kontynuowane przez pary, gdzie nie jest znany powód niepłodności, a także jeśli leczenie elementu żeńskiego nie przyniosło żadnych rezultatów. Dalsze procedury i testy obejmują wtedy: bardziej szczegółowe analizy nasienia i plemników, badania endokrynologiczne, analizę moczu po ejakulacji, ultrasonografię, a także badania genetyczne.

Dodatkowe postępowanie i badania prowadzone w przypadku męskiej niepłodności

Dokonanie oceny endokrynologicznej

Nieprawidłowa gospodarka hormonalna odpowiadająca za pracę osi podwzgórze- przysadka- jądra, jest możliwa do rozpoznania w wysokim stopniu, lecz tylko w przypadku 1%, jest podstawowym czynnikiem powodującym męską niepłodność. Dodatkowo nieprawidłowości w gospodarce hormonalnej nie występują często u mężczyzn z prawidłowym wynikiem nasienia. Analiza endokrynologiczna powinna być zastosowana w przypadku, gdy:

• wynik nasienia nie jest dobry, zwłaszcza jeśli ilość plemników jest niższa niż 10 mln/ml
• zachwiane są funkcje seksualne
• symptomy kliniczne wskazują na endokrynopatię
• ejakulat nie występuje, bądź jego objętość jest niska

Na minimalną diagnostykę dotyczącą analizy hormonalnej składa się zbadanie stężenia FSH oraz testosteronu w surowicy. W przypadku niskiego poziomu testosteronu badanie powtarza się oraz dodatkowo dokonuje się pomiaru stężenia LH oraz prolaktyny w surowicy. Pomimo tego, że stężenie gonadotropin w surowicy jest różne i uzależnione od wydzielania pulsacyjnego, to zazwyczaj jeden pomiar pozwala na dokonanie analizy endokrynologicznej. Wzajemne relacje testosteronu, LH, FSH oraz prolaktyny są pomocne w diagnozie klinicznej. W większości mężczyźni ze złą spermatogenezą mają dobre wyniki FSH, zaś dużo wyższe stężenie FSH w surowicy świadczy już o zaburzeniach w spermatogenezie.

Rekomendacje

Na wprowadzającą analizę endokrynologiczną składa się minimum badanie stężenia testosteronu oraz FSH w surowicy.

Analiza powinna być przeprowadzona, w przypadku gdy:

• występują zbyt małe stężenia plemników, zwłaszcza poniżej 10 mln/ml
• zaburzone są funkcje seksualne
• pozostałe badania wskazują na enokrynopatię

Poejakulacyjna analiza moczu

Zbyt mała ilość ejakulatu, bądź też jej brak wskazują na:

• ejakulację wsteczną
• brak ejakulacji
• zablokowanie nasieniowodów
• hipogonadyzm
• brak istnienia nasieniowodów od urodzenia (CBAVD)

W celu stwierdzenia wytrysku wstecznego, powinno się przeprowadzić poejakulacyjną analizę moczu u mężczyzn, u których objętość spermy jest niższa od 1 ml bez rozpoznania hipogonadyzmu lub też CBAVD. Należy mieć jednak pewność, że zbyt niska ilość ejakulatu, nie jest powodem błędnego lub też niecałkowitego zebrania spermy, bądź też zbyt krótkim odstępem czasu od ostatniego współżycia (poniżej jednego dnia). Poejakulacyjna analiza moczu polega na wirowaniu moczu przez 10 min na co najmniej 300G, a następnie poddaniu osadu badania pod mikroskopem w 400-krotnym powiększeniu. Jeżeli w badanej próbce stwierdzona zostanie obecność plemnika u mężczyzny z aspermią lub azoospermią, wskazuje to na ejakulację wsteczną.                                                                                                                        

Rekomendacje. Analizę poejakulacyjną moczu należy wykonywać u mężczyzn, u których objętość spermy jest niższa od 1 ml, za wyjątkiem pacjentów ze stwierdzoną obustronną agenezją nasieniowodów oraz z klinicznymi symptomami hipogonadyzmu.